GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS	AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO (Consignações Diversas)	
I - IDENTIFICAÇÃO DO (A) INSTITUIDOR (A) DA PENSÃO DO IPSEMG	
01 – NOME:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx	02 – Nº PROCESSO
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx	03 – CPF:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
	
II - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNADO	
04 – NOME
	05 - MATRÍCULA:
	06 - CPF:
	
07 – CONSIGNADO:
       ☐ Servidor Ativo / Inativo               ☐ Pensionista IPSEMG / IPSM
       ☐ Bolsista (Lei 15.790/2005)          ☐ Pessoal Contratado (Lei 18.185/2009)	08  - CONSIGNANTE:
      ☒ SEPLAG               ☐ IPSEMG      ☐ IPSM   
      ☐ CBMMG        ☐ PMMG         ☐ DPMG	
09 – LOGRADOURO:
	10 – Nº / COMPLEM.:
	11 – CEP:
	
12 – BAIRRO / DISTRITO:
	13 – MUNICÍPIO:
	14 – UF:
	15 – TEL. (DDD):	
III - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNATÁRIO	
16 – SIGLA: 
SINDAFA-MG	17 – CNPJ:
09.654.258./0001-86	18 – CÓD. CREDENCTO. SEPLAG:
242	
19 – LOGRADOURO:
Rua Rio de Janeiro	20 - Nº / COMPLEM.
N°462 / Sala 2213	21 – CEP:
30160-909	
22 – BAIRRO / DISTRITO:
Centro	23 – MUNICÍPIO:
Belo Horizonte	24 – UF:
MG	25 – TEL. (DDD):
(31) 3037-8686	
IV - IDENTIFICAÇÃO DA CONSIGNAÇÃO	
26 – Descrição	27 - Valor Total ou (%)	28 - Qtde. Parcelas	29 - Valor Parcela	30 - Mês / Ano Início Desconto	
Mensalidade/contribuição	1,0%				
					
31 – Pelo presente, autorizo o Governo do Estado de Minas Gerais / Consignante, a efetuar o(s) desconto(s) acima, em minha folha de pagamento, a favor do (a) Sindicato dos Fiscais Agropecuários Estaduais e Fiscais Assistentes Agropecuários Estaduais de Minas Gerais – SINDAFA-MG. 	
32 – LOCAL:
	33 – DATA:	34 – ASSINATURA DO CONSIGNADO:	
V - RECONHECIMENTO DE FIRMA OU VALIDAÇÃO DOS DADOS P/ SETOR DE RH. (Do Consignado)	VI - ABONO DA ASSINATURA (Do Consignado) 
Obrigatório, independente da condição do item V.	
35 - RESPONSÁVEL P/ SETOR DE RH (Registrar Nome Completo, CPF e Assinatura)	36 - RESPONSÁVEL P/ CONSIGNATÁRIO (Registrar Nome Completo, CPF e Assinatura)	
37 - LOCAL	38 - DATA	39 - LOCAL	40 - DATA